UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 
w OOK SPEKTRUM, ul. Zaolziańska 4 we Wrocławiu

………………………………………………………………………….………
Imię i nazwisko wnioskodawcy

………………………………………….………………………………………
PESEL

Upoważniam Panią/Pana*

………………………………………………………………………….………
Imię i nazwisko osoby upoważnionej

………………………………………….………………………………………
PESEL

Legitymującą/cego się dokumentem tożsamości ………………………………………………………………………….
								(rodzaj dokumentu)

seria……………………………………………………………… numer………………………………………………………………………..

do odbioru mojej dokumentacji medycznej / recept*.

……………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)